Tym razem omówię problem transplantacji nerek u sportowców. Może to dotyczyć również osób uprawiających kulturystykę. Coraz więcej doniesień naukowych podkreśla wzrost zachorowalności na choroby nerek właśnie w tej grupie sportowców. Choroby te często prowadzą do niewydolności nerek i wymagają stałej dializoterapii. Taka przyszłość rujnuje zdrowie i karierę sportowca. Trudno jednoznacznie wskazać przyczyny uszkodzenia nerek u trenujących kulturystykę czy inne sporty siłowe. Jest ich kilka: przyjmowanie sterydów, gwałtowny wzrost masy mięśniowej, niekontrolowane spożywanie suplementów (za dużo białka, kreatyny), skrajne odwadnianie się przed zawodami (ze stosowaniem leków moczopędnych). Czy w przypadku wystąpienia skrajnej niewydolności nerek można jeszcze uratować życie, zdrowie i karierę sportowca? Taką szansę daje przeszczep nerki.

            Przeszczep nerki w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat istotnie poprawił jakość życia pacjentów z niewydolnością tego narządu. Nowe standardy leczenia immunosupresyjnego dodatkowo wydłużają okres prawidłowego funkcjonowania przeszczepu. Osoby po transplantacji nerki żyją coraz dłużej i skarżą się na coraz mniej dolegliwości, a ich jakość życia jest statystycznie lepsza niż u pacjentów dializowanych. Jednym z nierozwiązanych problemów pozostaje nadwaga, którą ma 2/3 pacjentów po przeszczepie nerki. Skutecznym rozwiązaniem byłby regularny wysiłek fizyczny, który pozwala zmniejszyć masę ciała, a ponadto obniża ryzyko miażdżycy, cukrzycy i osteoporozy.

Wielu pacjentów po transplantacji nerki uprawiało sport przed rozwinięciem się choroby i chciałoby powrócić do treningów. Ludzie ci często mają obawy, czy ich organizm będzie dobrze tolerował wysiłek fizyczny, a także, czy ewentualne urazy nie wpłyną niekorzystnie na przeszczepioną nerkę. Są autorzy potwierdzający, iż umiarkowana aktywność fizyczna powinna być zalecana u pacjentów po przeszczepie, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Osoby trenujące po transplantacji nerki mają lepszą jakość życia, wydolność fizyczną i niższe wartości BMI w porównaniu z tymi, którzy nie ćwiczą. Badania przeprowadzone wśród uczestników „2006 Canadian Transplant Gamet” pokazały, że osoby po przeszczepie nerki mają trochę gorszą wydolność oddechową niż w populacji ogólnej. Niemniej jednak, pacjenci po transplantacji dobrze tolerują wysiłek fizyczny i mogą osiągać wyniki sportowe porównywalne z osobami zdrowymi.

Od wielu lat na świecie działa Word Transplant Games Federation (WTGF), która jest międzynarodową organizacją skupiającą osoby uprawiające sport po przeszczepie. Jej działalność znacznie się przyczyniła do wzrostu liczby dawców na świecie. Organizuje imprezy sportowe, które pozwalają wielu osobom po przeszczepie uczestniczyć w profesjonalnie zorganizowanych zawodach sportowych. Problemem pozostaje odpowiedź na pytanie, czy intensywna aktywność fizyczna i uprawianie potencjalnie urazowych sportów nie zwiększa ryzyka pogorszenia stanu zdrowia pacjentów po przeszczepie nerki. Na świecie są pojedyncze przykłady osób, które przeszły transplantację nerki i powróciły do zawodowego sportu, jak np. zawodnicy NBA Alonzo Mourning i Sean Elliott, zawodnik rugby Jonah Tali Lomu, czy piłkarz Ivan Klasnic. W literaturze naukowej opisano również przypadek boksera walczącego po przeszczepie nerki i jego stan zdrowia nie uległ pogorszeniu. Pojawiło się także doniesienie o tym, że niektóre formy aktywności fizycznej mogą być potencjalnie niebezpieczne dla położonego w dole biodrowym przeszczepu, np. wspinaczka z użyciem uprzęży. Nie przeprowadzono jednak badań na większej grupie osób, które określałyby, czy intensywne treningi i uprawianie urazowych sportów może być niekorzystne dla zdrowia pacjenta po transplantacji.

Na te pytania odpowiedziały ankiety przeprowadzone wśród członków Polskiego Stowarzyszenia Sportu po Transplantacji, które jest polskim oddziałem WTGF, a także wśród członków Polskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych i Po Przeszczepie Nerki. Ankiety te przeprowadził zespół młodych naukowców pod moim kierownictwem.

Większość pacjentów po przeszczepie nerki ma nadwagę. Średnie wartości BMI w tej grupie chorych są wyższe niż w populacji ogólnej. Zgodnie z otrzymanymi przez nas wynikami, osoby aktywne fizycznie po przeszczepie mają niższy poziom cholesterolu całkowitego, triglicerydów i mają niższe wartości BMI niż niećwiczący. Średnie wartości BMI były w granicach normy u umiarkowanie i intensywnie trenujących. Pozwala to zmniejszyć ryzyko rozwoju miażdżycy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i złamań patologicznych w przypadku współistniejącej osteoporozy.

U opisywanych przez nas pacjentów, zarówno umiarkowane, jak i intensywne treningi poprawiały własną ocenę stanu zdrowia, sprawności fizycznej i zmniejszały częstość występowania objawów chorobowych. Wielu pacjentów obawia się, że wysiłek fizyczny spowoduje ból w miejscu, gdzie przeszczepiono nerkę. Często jest to powodem rezygnacji z aktywności ruchowej. Zgodnie z naszymi badaniami, uprawianie sportu nie powodowało częstszego pojawiania się bólu w miejscu operowanym. Pacjenci po przeszczepie mogą zatem ćwiczyć bez większych obaw o pojawienie się tego rodzaju dolegliwości. U jednej osoby z grupy umiarkowanie ćwiczących zaobserwowano nawrót zapalenia trzustki, jednak trudno powiązać ten fakt z uprawianiem sportu. U jednego z pacjentów zaobserwowano białkomocz po długim treningu. Jest to zjawisko pojawiające się również u zdrowych ludzi, a jeżeli mija po krótkim czasie, nie powinno budzić obaw. Stwierdzono także wzrost poziomu kreatyniny u osoby ćwiczącej na siłowni. Przyczyną tego faktu było zwiększenie masy mięśniowej przez wspomnianego pacjenta. Klirens kreatyniny pozostał w granicach normy. Potencjalną komplikacją podczas intensywnego treningu mogą być zaburzenia wodno-elektrolitowe. Przeszczepiona nerka nie zawsze w wystarczający sposób reaguje na niedobór lub nadmiar elektrolitów i duża ich utrata może się potem przyczynić do powstania zaburzeń rytmu serca. Dlatego częsta kontrola poziomu potasu we krwi jest w pełni uzasadniona, zwłaszcza u ćwiczących pacjentów z chorobami serca i gorszymi wskaźnikami funkcji nerek.

Leczenie preparatami sterydowymi powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy. Dodatkowym czynnikiem, który nasila rozwój tej choroby jest osteodystrofia nerkowa. Należałoby odpowiedzieć na pytanie, czy intensywne treningi zwiększają, czy zmniejszają ryzyko złamań patologicznych w tej grupie chorych. Dowiedziono, że regularne uprawianie sportu wpływa korzystnie na obrót kostny, przebudowę kości i zmniejsza ryzyko rozwoju osteoporozy. Ponadto, niższa masa ciała u trenujących pacjentów zmniejsza obciążenie kości i stawów. U żadnego z ćwiczących pacjentów nie doszło do złamania, nawet u tych uprawiających potencjalnie urazowe sporty. W przypadku osteoporozy, uprawianie sportu nie zwiększa ryzyka złamań. Niemniej jednak, u pacjentów długo dializowanych, albo długo niećwiczących po przeszczepie nerki, warto wykonać badania stwierdzające, czy gęstość kości nie jest zbyt niska, aby rozpocząć intensywne treningi.

Osoby po przeszczepie nerek należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę niedokrwienną serca. Aktywność fizyczna jest ogólnie przyjętą metodą zapobiegania rozwinięcia się nadciśnienia tętniczego, miażdżycy i cukrzycy, a zatem trening fizyczny powinien być zalecany wszystkim pacjentom po przeszczepie nerki, u których nie współistnieją choroby będące przeciwwskazaniami do uprawiania sportu.

Kolejnym problemem jest uprawianie urazowych sportów. Pacjenci, którzy trenowali takie sporty boją się, że uraz w okolicy operowanej może być przyczyną uszkodzenia przeszczepionego narządu. U badanych przez nas pacjentów nie doszło do ani jednego przypadku uszkodzenia przeszczepionego narządu, nawet u pacjentów uprawiających sporty urazowe (jazda na rowerze górskim, jeździectwo, narciarstwo zjazdowe, snowboarding). Opisano przykład sportowca, który trenował boks i nie uszkodził przeszczepionej nerki, ale nie ma możliwości przeprowadzenia badań określających wpływ regularnych urazów na stan przeszczepionej nerki. Pacjenci po transplantacji nie powinni uprawiać sportów, w których dochodzi do uderzeń lub mocnego nacisku w okolicach dołów biodrowych, np. sporty walki.

Wydaje się, że takie formy aktywności fizycznej jak bieg, jazda na rowerze czy gra w tenisa ziemnego niosą znikome ryzyko pogorszenia funkcji przeszczepionej nerki. Pacjentów tuż po przeszczepie należy najpierw zachęcać do niewielkich wysiłków, takich jak wchodzenie po schodach czy dłuższe spacery. Później mogą zacząć próbować innych form aktywności fizycznej, np. pływania czy biegania. Powinno to jednak nastąpić dopiero po dokładnym wygojeniu się rany pooperacyjnej i ustąpieniu objawów bólowych, gdy zachodzi pewność, że nerka ustabilizowała się w dole biodrowym (nerkę wszczepia się w dół biodrowy przyjmującego narząd).

Reasumując, uprawianie sportu po transplantacji jest niewątpliwie ważnym elementem w procesie rehabilitacji. Wpływa korzystnie na ogólny stan zdrowia, samopoczucie i poprawia jakość życia. Bieganie, jazda na rowerze, gra w tenisa niosą znikome ryzyko pogorszenia funkcji przeszczepionej nerki. Literatura fachowa i przykłady zawodowych sportowców pokazują, że przejście przeszczepu nie musi zmniejszać sprawności fizycznej. Wyniki przeprowadzonych przez nas badań pozwalają stwierdzić, że regularna aktywność fizyczna wpływa korzystnie na stan zdrowia pacjentów. Nawet intensywne treningi i uprawianie potencjalnie urazowych sportów nie zwiększają ryzyka pogorszenia funkcji przeszczepu.

Mamy więc światło w tunelu. Transplantolodzy potrafią przywrócić do zdrowia i sportu nawet tych, którzy bez kontroli przyjmują różne suplementy, stosują SAA i leki moczopędne, a także osoby ćwiczące bez porad i kontroli trenerów.

1.       Einollahi B., Nafar M., Taheri S. i wsp. Renal allograft in a professional boxer. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(2): 241–3.

2.      Pupka A., Płonek T., Marczak J. i wsp. Influence of physical activity on the health condition of people after organ transplantation. Medycyna Sportowa 2008; 12: 142–145.

3.      van der Mei SF, Groothoff JW, van Sonderen EL i wsp. Clinical factors influencing participation in society after successful kidney transplantation. Transplantation 2006; 82(1): 80–5.

            Współczesny sport, szczególnie wyczynowy, jest nierozerwalnie związany z submaksymalnym i maksymalnym wysiłkiem. Tylko trening na takim poziomie pozwala uzyskiwać liczące się wyniki. Stawia to przed organizmem sportowca bardzo wysokie wymagania. Powszechnie uważa się, że układami, które muszą być odpowiednio wydolne są: układ krążenia, układ oddechowy i układ ruchu. Wydolność tych układów podlega kontroli wstępnej i okresowej. Okazuje się jednak, że układ krążenia jest najczęściej utożsamiany tylko z sercem, przy pominięciu stanu naczyń krwionośnych. Takie uproszczenie może prowadzić do przeoczenia bardzo niebezpiecznej patologii, jaką jest tętniak aorty, a to z kolei może spowodować nagły zgon pozornie zdrowego sportowca. Spośród różnych czynników ryzyka powstawania tętniaków, dla sportowca najważniejsze są czynniki genetyczne i mechaniczne. Do procesu kwalifikacji sportowca należałoby wprowadzić ich ocenę.

Tętniak prawdziwy i rozwarstwiający           

Tętniak prawdziwy to miejscowe poszerzenie wszystkich warstw ściany naczynia w wyniku procesu patologicznego. Wyróżniamy także tętniaki rozwarstwiające, w których dochodzi do rozdzielenia warstw ściany naczynia. Aorta jest tętnicą typu sprężystego. Dzięki specyficznej budowie ściany, ma zdolność biernego rozciągania się pod wpływem ciśnienia krwi oraz kurczenia się w czasie jego spadku. Prowadzi to do zmiany pulsacyjnego przepływu krwi na bardziej stały i odpowiada za utrzymanie ciśnienia rozkurczowego. Aortę tworzą liczne włókna sprężyste, zbudowane z elastyny i kolagenu. Taka budowa zapewnia elastyczność i odporność na ciśnienie panujące wewnątrz naczynia. Trwałość takiej konstrukcji jest ogromna, lecz ograniczona. Po przekroczeniu pewnej wartości obciążenia następuje utrata elastyczności i zmęczenie włókien sprężystych, które wówczas ulegają trwałemu odkształceniu, co w konsekwencji prowadzi do tętniakowatego poszerzenia aorty. Tak powstaje tętniak prawdziwy. Najczęściej występuje w brzusznym odcinku aorty.

Nieco inaczej powstaje tętniak rozwarstwiający. W razie gwałtownego wzrostu ciśnienia lub urazu może dojść do pęknięcia błony wewnętrznej i środkowej oraz ich oddzielenia od głębszych warstw. Powstaje śródścienny krwiak. Strumień krwi wtłaczany do tak powstałego kanału powoduje dalsze odwarstwianie. Może to prowadzić, w zależności od lokalizacji, do zaciśnięcia ważnych życiowo naczyń (wieńcowe, szyjne, trzewne) lub uszkodzenia zastawki aortalnej serca. Rozwarstwienie dotyczy najczęściej części wstępującej łuku aorty.

Znanych jest wiele czynników powodujących osłabienie ściany aorty.

Czynniki genetyczne – białka budujące błonę środkową naczynia są kodowane przez konkretne geny. W przypadku zaistnienia mutacji w którymś z nich, dochodzi do syntezy białka o zmienionej budowie oraz mniejszej wytrzymałości niż białko prawidłowe. Tak osłabiona ściana naczynia łatwo ulega deformacji pod wpływem ciśnienia krwi. Część białek budujących błonę środkową jest identyczna z tymi, które wchodzą w skład powięzi mięśni i więzadeł. Wyjaśnia to fakt częstego współistnienia przepuklin (szczególnie pachwinowych) i wad narządu ruchu obok tętniaków aorty. Do innych czynników genetycznych należy zaliczyć wrodzone defekty inhibitorów proteaz. Ich dysfunkcja prowadzi do słabo poznanego procesu degradacji włókien sprężystych. Udowodnione tło genetyczne skłania do dokładnego zbierania wywiadu rodzinnego podczas badania sportowca.

            Czynniki mechaniczne – w procesie poszerzania się aorty ważną rolę odgrywają siły rozciągające, wywierane przez ciśnienie krwi. Są one szczególnie duże w przypadku nadciśnienia tętniczego nie leczonego lub źle leczonego. Groźne są krótkotrwałe skoki ciśnienia podczas dużego wysiłku, np. podczas uprawiania dyscyplin typowo siłowych. Innym czynnikiem mechanicznym może być uraz, który prowadzi najczęściej do powstania tętniaka rzekomego lub rozwarstwiającego.

            Czynniki infekcyjne – we wszystkich tętniakach aorty występuje stan zapalny o różnym nasileniu, na który składają się interakcje komórek odpornościowych, wytwarzanych przez nie enzymów i cytokin. Według współczesnej teorii może on być on skierowany przeciwko Chlamydia Pneumoniae – atypowej bakterii wewnątrzkomórkowej, którą wykrywa się w połowie tętniaków, a nie występuje w ścianie zdrowego naczynia.      

Zdecydowana większość tętniaków jest wykrywana przypadkowo, podczas badania pacjenta w innym kierunku. Podstawą jest wywiad i badanie fizykalne. Badanie ultrasonograficzne jest najprostszym i najtańszym badaniem obrazowym. Poza stwierdzeniem obecności tętniaka daje możliwość wykonania jego pomiarów, określenia lokalizacji względem innych narządów, stwierdzenia nacieku zapalnego. W przypadku zastosowania metody znakowania kolorem, albo podwójnego kolorowania (Duplex Doppler) możliwe jest potwierdzenie wynaczynienia krwi, a czasem także przybliżone wskazanie miejsca ewentualnego pęknięcia. Bardziej skomplikowane badania to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Leczenie tętniaka

            Jedyną metodą leczenia tętniaka jest leczenie operacyjne. Wskazania do leczenia ustala się zarówno w trybie pilnym jak i planowym. Pilnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego są przypadki tętniaków objawowych i pękniętych. Do zabiegu w trybie planowym kwalifikują się chorzy z tętniakiem o średnicy 5–6 cm w jamie brzusznej lub 5–7 cm w klatce piersiowej oraz chorzy z szybkim powiększaniem się tętniaka potwierdzonym we wspomnianych badaniach obrazowych. W każdym przypadku należy rozważyć, czy ryzyko zabiegu operacyjnego nie przekracza ryzyka związanego z ewentualnym pęknięciem tętniaka. Zawsze należy wziąć pod uwagę współistnienie chorób internistycznych takich jak: niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie, niedokrwienie mózgu, niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność nerek, niewydolność wątroby, choroba wrzodowa oraz obecność zmian nowotworowych.

            Operacja tętniaka aorty polega na wszczepieniu w jego światło protezy naczyniowej. Można to osiągnąć, stosując techniki tradycyjne albo endowaskularne. Metoda klasyczna polega na wszczepieniu w miejsce tętniaka protezy naczyniowej z szerokiego dostępu chirurgicznego, często wiążącego się z otwarciem klatki piersiowej. Metoda wewnątrznaczyniowa to umieszczenie stentgraftu, czyli protezy wewnątrznaczyniowej, w świetle tętniaka z dostępu przez naczynie obwodowe za pomocą systemu specjalnych prowadników. Współcześnie stosowane protezy naczyniowe to w większości protezy politetrafluoroetylenowe i dakronowe. Pod względem kształtu, protezy dzieli się na proste i rozwidlone. Dostępne są w różnych rozmiarach i kombinacjach średnic. Stentgraft to połączenie klasycznej protezy naczyniowej i sprężystego rusztowania metalowego. Taka konstrukcja umożliwia implantację przez naczynie obwodowe o niewielkiej średnicy, a następnie rozprężenie w świetle tętniaka.

            Kwalifikacja sportowca do treningu i nadzór nad jego stanem zdrowia jest bardzo odpowiedzialnym zadaniem lekarza medycyny sportowej. Powinien on wychwycić wszelkie patologie zagrażające życiu podczas znacznych wysiłków, także te związane z układem naczyniowym. Na podstawie precyzyjnego wywiadu i badań obrazowych można rozpoznać obecność tętniaka aorty. Tak obciążona osoba powinna zostać zdyskwalifikowana, jeśli chodzi o uprawianie dyscyplin siłowych oraz powinna podlegać wnikliwej kontroli okresowej. Wczesne rozpoznanie i odpowiednia kwalifikacja pozwala na dobór najlepszej metody operacji, uniknięcie groźnych powikłań i śmierci.

1.      W. Noszczyk: Tętniak aorty brzusznej. Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL 1998. S. 463–480.

2.      A. Pupka, J. Skóra, Kałuża G i in: The detection of Chlamydia pneumoniae in aneurysm of abdominal aorta and in normal aortic wall of organ donors. Folia Micriobiol 2004. S. 79–82.

3.      N. Sakalihasan, R. Limet: Abdominal aortic aneurysm.  Lancet 2005. S. 1577–1589.

Czy upiększanie swojego ciała ma granice?? Czy warto stosować substancje, które na trwałe uszkadzają skórę, mięśnie, nerwy i naczynia? Nie, to nie będzie wykład o stosowaniu sterydów anabolicznych. Dzisiaj powiem parę słów o stosowaniu syntholu.
Synthol składa się z reguły z trzech składników – oleju, alkoholu benzylowego i lidocainy. Jest to oryginalny skład podawany przez Christophera Clarka, wynalazcę preparatu o nazwie Pump and Pose. Preparat ten został opatentowany w 1990 r. Historia stosowania olejów do wstrzyknięć w mięśnie sięga wielu lat wcześniej. Przed igrzyskami Olimpijskimi w Tokio w roku 1964 amerykański miotacz kulą, Gary Gubner, doznał urazu mięśnia trójgłowego w ręce, którą pchał kulę. Mając świadomość utraty pewnego złotego medalu, zwrócił się o pomoc do naukowców. Naukowcy z uniwersytetu w Nowym Jorku opracowali substancję znaną jako „roztwór sklerotyzujący”, mającą przyśpieszyć gojenie się naderwanego mięśnia. Roztwór zawierający 2% fenolu i 50% sterylnej glukozy zawieszonej w sterylnej glicerynie znacząco przyśpieszał proces gojenia po wstrzyknięciu go do uszkodzonego mięśnia. Działanie roztworu sklerotyzującego polegało na wprowadzeniu sterylnej glukozy prosto do częściowo uszkodzonego mięśnia. Drażnienie to mobilizowało siły odpornościowe w mięśniu, dzięki czemu wzdłuż linii uszkodzenia zaczynał się odkładać kolagen łączący rozerwane włókna mięśniowe. Podkład glicerynowy służył jako podłoże dla środka drażniącego (glukozy), a fenol likwidował ból.
Obecnie stosowany przez sportowców synthol składa się w 85% z oleju (z reguły jest to olej o średniej długości łańcuchach MTC, ponieważ daje on najlepsze efekty), 7,5% lidocainy (środek przeciwbólowy), 7,5% alkoholu benzylowego (do sterylizacji mieszanki). Czasami zamiast oleju MTC stosuje się olej sezamowy.
Oryginalny Pump 'n Pose jest bardzo drogi. Za buteleczkę 100 ml należy zapłacić 100 euro. Substancje o podobnym skłądzie, jak EsikClean lub Syntherol, kosztują mniej więcej tyle samo. Trudno też zdobyć te środki na czarnym rynku. Implant ten nie jest rozprowadzany oficjalnie. Produkujące go firmy zamieszczają na etykietach informację, że jest to olejek do pozowania. Robią to, żeby zabezpieczyć swoją sytuację prawną. Dlatego też wielu kulturystów na własną rękę „produkuje” synthol według podanego wcześniej procentowego schematu, co znacznie obniża koszty, ale też zwiększa ryzyko powikłań.

Na co mężczyźni zwracają uwagę u kobiet?! Na piersi oczywiście!!! Kobiety również mają szczególny stosunek do tej części ciała… Dlatego szybka poprawa ich wyglądu jest główną przyczyną stosowania protez piersi – nie tylko przez kobiety pragnące ładnie wyglądać, czy kobiety po amputacji piersi, ale również przez kulturystki-amatorki i startujące w zawodach. Zwykle narzekają one na zbyt małe piersi, które w dodatku tracą swoją objętość w czasie intensywnych treningów siłowych.

Protezy piersi zbudowane są najczęściej z zewnętrznej silikonowej osłonki wypełnionej półpłynną treścią. Implanty dzielimy na wiele grup wg kilku kryteriów, z których ważniejsze to: wypełnienie (rodzaj substancji), powierzchnia, podstawa (kształt), profil i wielkość. Wypełnienie stanowi istotę implantu. W zależności od budowy osłonki i rodzaju jej zawartości wyróżnia się następujące rodzaje protez: protezy gładkie (z gładką osłonką), protezy teksturowane, protezy silikonowe, protezy solne, protezy sojowe, olejowe, hydrożelowe i inne. W Europie dopuszczalne są implanty wypełnione silikonowym żelem oraz solą fizjologiczną. Najczęściej spotyka się implanty silikonowe, które wewnątrz osłonki mają żel silikonowy o różnym stopniu konsystencji, od półpłynnej do galaretowatej.

Ćwiczysz i boli Cię kończyna górna? Boli bark i ten ból promieniuje do głowy i wzdłuż ramienia? Nasila się w czasie unoszenia kończyny górnej?! Może to być rzadko występujący zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej! Rzadko występujący i rzadko rozpoznawany. Jest niewielu specjalistów chirurgii naczyniowej w Polsce zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem tego schorzenia. Jednym z nich jest piszący ten artykuł…

Zespołem uciskowym górnego otworu klatki piersiowej określa się patologiczne objawy naczyniowe (tętnicze i żylne) i neurologiczne dotyczące kończyn górnych, a wywołane uciskiem na splot ramienny, tętnicę i żyłę w obszarze górnego otworu klatki piersiowej. Ucisk ten dotyczy zwykle wszystkich elementów pęczka naczyniowo-nerwowego z dominacją jednej z trzech grup objawów (neurologicznych, tętniczych lub żylnych). Są różne powody powstawania tego zespołu: wady postawy, gwałtowny rozwój umięśnienia górnego obszaru klatki piersiowej, urazy kręgosłupa szyjnego i obojczyka, wady anatomiczne (żebro szyjne), asteniczna budowa ciała, opadanie obręczy barkowej wraz z wiekiem.

Główne objawy zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej różnią się w zależności od stopnia ucisku, jakiemu poddane są splot ramienny, tętnica lub żyła podobojczykowa. Dominującym objawem jest ból kończyny górnej i barku charakterystyczny dla ucisku nerwów i tętnicy. W wyniku przewagi ucisku na splot ramienny dominują objawy neurologiczne, do których zaliczają się zaburzenia czuciowe, ruchowe oraz wynikające z drażnienia włókien współczulnych. Przewlekły ucisk splotu barkowego prowadzi do nasilających się dolegliwości bólowych i neurologicznych zaburzeń funkcji kończyny górnej. Ból neurogenny ma charakter bólu segmentarnego i może promieniować od splotu barkowego w kierunku grzbietowym do łopatki, w kierunku brzusznym do mięśnia piersiowego mniejszego oraz w kierunku dogłowowym do mięśni karku i okolicy potylicy.

W przypadku neurologicznej postaci zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej kwalifikacja do leczenia operacyjnego powinna opierać się na badaniu elektrofizjologicznym splotu barkowego. W przypadkach z dominującymi objawami neurologicznymi elektromiografia jest często jedynym badaniem obiektywnie potwierdzającym istnienie ucisku. Stwierdzenie zmian w przewodnictwie nerwowym lub zmian potencjałów wywołanych stanowi podstawę do interwencji chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne ma na celu zahamowanie postępu zmian degeneracyjnych w obrębie włókien nerwowych. Brak poprawy po resekcji I żebra spowodowany jest nieodwracalnymi zmianami wstecznymi splotu barkowego wykazanymi w badaniu elektrofizjologicznym. Leczenie operacyjne neurologicznej postaci zespołu uciskowego musi być poprzedzone próbą leczenia zachowawczego (pomijając przypadki z anomaliami kostnymi).

Powikłania ucisku tętnicy – tętniak czyli nadmierne rozszerzenie tętnicy i zmiany niedokrwienne zagrażają kończynie górnej, a nawet życiu chorego. Typowe dla ucisku tętnicy podobojczykowej są objawy niedokrwienia kończyn górnych: uczucie zimna, bladość i oziębienie skóry ręki, objaw Raynauda – blednięcie i sinienie palców ręki, dolegliwości bólowe wysiłkowe o typie chromania przestankowego (ból mięśniowy pojawiający się podczas wysiłku fizycznego), zanik mięśni, zmiany troficzne skóry palców rąk oraz martwica (owrzodzenia) w obrębie ręki. Do powikłań tętniczych dochodzi najczęściej u chorych z zespołem uciskowym górnego otworu klatki piersiowej wywołanym anomalią I żebra, nieprawidłowym zrostem po przebyciu złamania obojczyka, a także obecnością żebra szyjnego (żebro dodatkowe). Następstwem obecności tętniaka tętnicy podobojczykowej mogą być objawy tętniczej zatorowości obwodowej: niedokrwienie ręki i palców mogące prowadzić do ich amputacji. Powikłania ucisku tętnicy w obszarze górnego otworu klatki piersiowej wymagają połączenia zabiegu odbarczającego i rekonstrukcji naczyniowej. Zabieg odbraczający polega na wycięciu I żebra połączonego z usunięciem ewentualnego żebra szyjnego i anomalii włoknisto-mięśniowych. Do rekonstrukcji w przypadku tętniaka lub zamknięcia tętnicy podobojczykowej używane są sztuczne protezy naczyniowe lub własna żyła odpiszczelowa z kończyny dolnej (ta sama, która pobierana jest do by-passów aortalno-wieńcowych). Ze względu na narażenie protezy naczyniowej na ucisk w obszarze górnego otworu klatki piersiowej, w szczególności w czasie wymuszonych pozycji kończyny górnej, wskazane jest stosowanie zbrojonych protez naczyniowych. Rozległość rekonstrukcyjnego zabiegu naczyniowego połączonego z resekcją I żebra warunkuje możliwość wystąpienia powikłań neurologicznych związanych z uszkodzeniem splotu barkowego, np. niedowładu kończyny górnej. Świadczy to o skali trudności i ryzyku związanym z leczeniem operacyjnym.

Cały artykuł można przeczytać w lipcowo-sierpniowym Muscular Development
 

Do tej pory dużo dowiedzieliście się o dopingu w sporcie. Ale to co Wam teraz przedstawię, jest czarną magią! Nie tylko dla Was, ale także dla innych sportowców zawodowych, ich trenerów i większości sportowych lekarzy. Przedstawię Wam terapię z użyciem komórek macierzystych i genów. Terapię, która ma poprawić ukrwienie mięśni, a którą sam stosuję, ale w niedokrwieniu kończyn dolnych na tle miażdżycy.

Występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych jest stosunkowo częste, ale w odróżnieniu od innych obszarów tętniczych w 80% ma przebieg bezobjawowy. Z badań epidemiologicznych wynika, że 15–20% chorych z objawową miażdżycą zapadnie na krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. Określenia „krytyczne niedokrwienie kończyn” używa się w odniesieniu do chorych z przewlekłym spoczynkowym bólem niedokrwiennym, owrzodzeniem lub martwicą  kończyny powstałym na skutek stwierdzonych zmian miażdżycowych tętnic. Tylko u 30% chorych można wykonać zabieg operacyjny na układzie tętniczym, który ratuje chorych przed utratą kończyny. U około 70% chorych wskazana jest amputacja kończyn celem ratowania życia chorego. Z tego powodu istotnym i podstawowym problemem w chirurgii naczyniowej jest poszukiwanie nowych metod leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. Według danych z piśmiennictwa uzyskano pozytywne wczesne wyniki leczenia po podaniu komórek macierzystych CD 34 w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Jednocześnie od kilku lat prowadzone są próby z zastosowaniem terapii genowej plazmidem genu naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF165 (Vascular Endothelial Growth Factor) w tej jednostce chorobowej. Wydaje się, że obie metody mogą się uzupełniać w procesie stymulacji angiogenezy w niedokrwionych tkankach.

Jednoczesne  zastosowanie terapii genowej i wykorzystanie komórek macierzystych może w sposób istotny przyśpieszyć powstawanie krążenia obocznego w niedokrwionej krytycznie kończynie. Transfekcja plazmidem genu może przyśpieszyć oraz znacznie zwiększyć liczbę komórek macierzystych przekształcających się w komórki śródbłonka. Należy mieć nadzieję, że pozwoli to na zwiększenie liczby uratowanych kończyn przed amputacją w przebiegu krytycznego niedokrwienia. Dlatego uzasadnione są próby jednoczesnego zastosowania terapii genowej plazmidem genu VEGF165 i terapii  komórkami macierzystymi CD34.

Próby kliniczne przeprowadzałem w klinice, w której pracuję. W badaniu użyto plazmidu kodującego ludzki gen VEGF165. Szpik kostny pobierano metodą wielokrotnych nakłuć talerzy kości biodrowych z zastosowaniem znieczulenia ogólnego oraz komercyjnego zestawu do pobierania szpiku kostnego. Następnie izolowano komórki jednojądrzaste w separatorach. Do uzyskanego koncentratu komórek macierzystych dodawano plazmid genu VEGF165 i inkubowano przez okres dwóch godzin przed podaniem. Po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu chorobowego, wykonaniu badań dodatkowych oraz po dokładnym poinformowaniu pacjentów o charakterze badania i możliwych skutkach ubocznych terapii podejmowano decyzję o włączeniu chorego do terapii komórkowo-genowej lub wyłączeniu z niej. Koncentrat zawierający komórki progenitorowe inkubowane z plazmidem genu VEGF165 podawaliśmy w iniekcjach domięśniowych (około 20-25  iniekcji) wzdłuż przebiegu mięśnia trójgłowego łydki. U większości poddanych leczeniu pacjentów obserwowaliśmy poprawę subiektywnie odczuwanego stanu klinicznego. Większość poddanych leczeniu pacjentów dobrze zniosła zabieg serii iniekcji domięśniowych zawierających roztwór komórek macierzystych inkubowanych z plazmidem VEGF. Jedynie trzech pacjentów podawało, że iniekcje są bardzo bolesne, lecz nie żądali oni zaprzestania procedury. Poza nakłuciem naczyń żylnych, co wymagało utrzymania ucisku na nie przez około 30 minut, większych powikłań nie obserwowaliśmy.

Cały artykuł można przeczytać w czerwcowym "Muscular Development"
 

Może uznacie, że do znudzenia piszę o dopingu. Ale uważam, że warto poszerzać swoją wiedzę na ten temat. Dzisiaj poruszę kwestię prawnych aspektów dopingu i ogólnikowo przedstawię listę środków dopingujących oraz metod dopingu. Wiedza ta przyda się każdemu sportowcowi.
Termin „doping” nie jest pojęciem o wyraźnie określonym znaczeniu – nie ze względu na charakter skutków nim objętych, ale z uwagi na wieloznaczność tego słowa. Okazuje się, że zarówno w obszernym piśmiennictwie przedmiotu, jaki i w opracowaniach prawników, medyków sądowych, toksykologów oraz fizjologów używa się różnych definicji dopingu. Z tych względów ustalenie jednej, ścisłej jest trudne. W Nowym Leksykonie PWN pod hasłem „doping” możemy przeczytać, że jest to „podwyższenie wydolności psychofizycznej zawodnika za pomocą niedozwolonych metod i substancji farmakologicznych, których wykrycie powoduje jego dyskwalifikację”.

Pierwsze Colloquium Europejskie w sprawie dopingu i fizjologicznego przygotowania zawodników, które odbyło się w styczniu 1963 r. w Uriage we Francji, przyjęło następującą definicję dopingu: „Uważa się za doping używanie substancji i wszystkich środków przeznaczonych do sztucznego zwiększenia sprawności fizycznej podczas zawodów sportowych, które może przynieść ujmę etyce sportu lub też szkodę psychiczną i fizyczną dla sportowca”. Na Międzynarodowej Konferencji Antydopingowej w Strasburgu we Francji w styczniu 1963 r. Komitet Rzeczoznawców ustalił definicję dopingu: „Dopingiem jest podawanie osobom zdrowym i zażywanie przez osoby zdrowe substancji zewnątrzpochodnych lub fizjologicznych – w jakiejkolwiek bądź postaci – w nadmiernych dawkach lub niewłaściwymi drogami wyłącznie w celu sztucznego i nieuczciwego spotęgowania ich osiągnięć sportowych”.

Ponieważ trudność w tym zagadnieniu stanowi głównie rozróżnienie podawania środków pobudzających ze wskazań leczniczych i stosowania tych środków w celu dopingu, Komisja Rzeczoznawców na następnym posiedzeniu w listopadzie 1963 r. w Madrycie uzupełniła powyższą definicję następującym zdaniem: „Jeżeli niezbędne jest zastosowanie leczenia substancjami, które swym działaniem lub zależnie od dawkowania mogą wzmóc fizyczne możliwości ponad normalny poziom, to fakt taki należy uznać za doping, dający podstawę do usunięcia zawodnika z zawodów sportowych”. Do tej definicji dopingu załączono listę preparatów, które teoretycznie mogą być uznane za środki dopingujące. Ta lista zawiera narkotyki (heroinę, kokainę i morfinę), amfetaminę i substancje pokrewne, niektóre alkaloidy, jak strychnina i efedryna, oraz wszelkie środki analeptyczne, środki pobudzające oddychanie i psychotoniczne, a także niektóre hormony. Według zaleceń Rady Europy do tej definicji należy dodać okoliczności uzupełniające stan faktyczny pojęcia. Tak więc: „Dopingiem jest także dostarczenie lub przyjmowanie przez zawodnika środków zastępczych, a to w celu sztucznego zwiększenia umiejętności oraz w celu nielojalnego wzmożenia jego wyczynowości podczas zawodów”.

Prokop w 1959 r. zdefiniował doping jako „wzmożenie wyczynowości przez zastosowanie środków, których nie używa się albo wcale, albo nie w tak znacznych ilościach”. Autor ten stwierdził ponadto, że „poprawa zdolności wyczynowych zawodników następuje także wskutek usunięcia nerwowych zahamowań”. Ta ostatnia teza jest w istocie definicją zwężającą, o ile chodzi o spektrum działania środków dopingujących. Prokop podaje dalej, że wzmożenie wyczynowości może również nastąpić pod wpływem placebo i udowodnił możliwość takiego wzmożenia czynnikami psychologicznymi. Słusznie – zdaniem Osterhausa – Komitet Rady Europejskiej do spraw Pozaszkolnego Wychowania uznał jako doping również „niedozwolone metody psychologiczne, stosowane w wychowaniu sportowców, a mające na celu sztuczne wzmożenie wyczynowości”.