Do napisania tego artykułu skłonił mnie wypadek mojego motocyklowego przyjaciela, Adama. Nowy sprzęt („tysiączek” bawarskiej firmy), wiosna, jeszcze pozimowy brud na drodze i …gleba! Wypadek jak na motocyklowym torze, ale uderzenie w ogradzającą barierę spowodował uraz w obrębie kolana. Operacja, druty, gips i roczna rehabilitacja. Na siłowni rzadko dochodzi do tak poważnego urazu, ale warto trochę więcej wiedzieć na temat budowy stawu kolanowego, jego mechaniki, przyczyn i leczenia urazów.

            Staw kolanowy jest u współczesnego człowieka stawem najbardziej narażonym na urazy. Obrażenia te najczęściej dotyczą ludzi młodych, uprawiających sport. Na kolano składają się: elementy kostne (kość udowa, piszczelowa, strzałkowa i rzepka), torebka stawowa, chrząstka stawowa, łąkotki (boczna i przyśrodkowa) oraz więzadła wewnątrzstawowe (krzyżowe przednie i tylne) i zewnątrzstawowe (poboczne boczne i przyśrodkowe). Staw kolanowy jest zawiasowym zmodyfikowanym stawem. Modyfikacja polega na tym, że oprócz ruchów zgięcia i prostowania występują również ruchy rotacji. Ruchy te występują tylko wtedy, gdy kolano jest zgięte i zachodzą w płaszczyźnie poprzecznej i osi podłużnej. Zakres ruchów obrotowych wzrasta wraz ze wzrostem kąta zgięcia i osiąga swoje maksimum przy 90° zgięcia, a następnie ulega zmniejszeniu, gdyż zaczyna być ograniczany przez więzadła krzyżowe i poboczne. W kolanie wyprostowanym ruchy rotacyjne nie zachodzą w ogóle, ponieważ występuje tutaj mechanizm tzw. zaryglowania stawu w pełnym wyproście.

         Głównymi przyczynami obrażeń stawu kolanowego są urazy mechaniczne, czyli sportowe i komunikacyjne. Urazy, które występują w danych dyscyplinach sportowych są najczęściej dla nich typowe. Dotykają one głównie osób trenujących: narciarstwo, tenis, sporty zespołowe: piłka nożna, koszykówka, siatkówka, sporty kontaktowe, np. judo i karate, a także dotyczą tych, którzy uprawiają sporty siłowe (kulturystyka, trójbój). Uszkodzeniu przeważnie ulega najsłabsze ogniwo łańcucha: mięsień, połączenie mięśniowo-ścięgniste, ścięgno lub jego przyczep do kości. Uraz powstaje poprzez jednorazowe zadziałanie siły na w danej chwili najsłabsze miejsca tego łańcucha. Uszkodzenia stabilizatorów torebkowo-więzadłowych należą do poważnych obrażeń. Wyróżniamy dwa typy urazów, poprzez które może dojść do uszkodzenia więzadeł: pośredni i bezpośredni. Skutkami tych urazów są obrażenia, których mechanizm zależy od kierunku działania sił występujących w czasie wypadku. Wyróżniamy następujące patomechanizmy uszkodzeń więzadeł krzyżowych:

·        rotujący – najczęstszy mechanizm uszkodzeń, który polega na tym, że na zgięty staw działają siły skręcające przy ustalonej stopie i powodują rotację zewnętrzną lub wewnętrzną goleni względem uda;

·        koślawiący – przy ustabilizowanej stopie siła działa od strony bocznej kolana, co powoduje przemieszczenie się stawu w kierunku do osi ciała, czyli do wewnątrz lub też siła oddziałuje na stronę przyśrodkową stopy i obwodową cześć podudzia, powodując jego odwiedzenie przy ustabilizowanym udzie;

·        szpotawiący – jest to mechanizm odwrotny do koślawiącego, czyli przy ustabilizowanej stopie siła działa od strony przyśrodkowej, powodując przemieszczenie stawu w kierunku od osi ciała, czyli na zewnątrz, bądź siła działa na stronę boczną stopy i obwodową część podudzia, powodując jego przywiedzenie przy ustabilizowanym udzie;

·        przeprostny – w tym mechanizmie najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego, ponieważ siła działa od przodu na staw, co powoduje jego przeprost. Najczęściej dochodzi do niego w przypadku zderzenia się z przeciwnikiem;

·        zgięciowy – tutaj siła działa na kolano od tyłu, co powoduje jego nagłe zgięcie, czasami nawet maksymalne. Najczęściej dzieje się tak podczas upadku na kolano lub w czasie zderzenia z przeciwnikiem.

            Patomechanizmy te najczęściej wiążą się z aktywnością ruchową i występują w trakcie różnego rodzaju zeskoków, skoków, nagłych zmian kierunku biegu, upadków oraz zderzeń. Wśród innych powodów powstawania urazów więzadłowych należy wymienić również lekceważenie niewielkich obrażeń np. stłuczenia lub skręcenia, ponieważ mogą one wtórnie wywołać uraz więzadła krzyżowego. Przykładem może tu być blokowanie kolana przez uszkodzoną łąkotkę, gdzie w wyniku obciążenia kończyny dochodzi do rozciągnięcia więzadła krzyżowego przedniego i zaburzenia jego funkcji. Łąkotki są swojego rodzaju amortyzatorami, które właściwie rozkładają obciążenia na dwa przedziały stawu, dlatego dość często dochodzi do ich uszkodzenia. Najczęściej uszkodzenia łąkotek dotyczą młodych sportowców po urazach pośrednich i bezpośrednich.

            Patomechanika uszkodzenia łąkotki jest złożona. Podczas zgięcia kolana, przy rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej i nagłym odwiedzeniu podudzia dochodzi do przemieszczenia łąkotki do stawu, a szybkie prostowanie kolana powoduje zakleszczenie jej między kłykciami i rozerwanie. Moment obrotu w stawie kolanowym przy dużym zgięciu i ustawieniu podudzia w pozycji szpotawej lub koślawej może również prowadzić do rozerwania łąkotki. W zależności od ustawienia kończyny w momencie urazu, jak również od samego jego mechanizmu, powstają określone rodzaje uszkodzeń o różnej lokalizacji i o różnych rozmiarach. Rodzaje uszkodzenia określa się na podstawie przebiegu płaszczyzny w stosunku do piszczeli: prostopadły – uszkodzenie pionowe, równoległy – uszkodzenie poziome. Uszkodzenie łąkotki może być różnej długości. Określanie rozmiarów uszkodzenia jest szczególnie ważne w czasie wykonywania artroskopii przy ocenie stabilności stwierdzonego uszkodzenia podłużnego oraz przy wyborze dalszego postępowania. Najczęstszym rodzajem uszkodzenia łąkotki jest urwanie podłużne, zlokalizowane w jej części środkowej. W przypadkach wyjątkowo ciężkich urazów dochodzi do tzw. nieszczęsnej triady O’Donoghue, polegającej na uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, więzadła pobocznego przyśrodkowego i więzadła krzyżowego przedniego. Oderwana całkowicie lub częściowo łąkotka, która przemieszcza się po stawie kolanowym, wgniata się w gładką powierzchnię chrząstki stawowej i nieodwracalnie ją niszczy. Uszkodzona łąkotka nie tylko nie spełnia swojej funkcji, ale również uszkadza staw, doprowadzając do wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Kolejną strukturą stawu kolanowego, która dość często ulega uszkodzeniom, jest chrząstka stawowa, która warunkuje prawidłową funkcję stawu. Jej urazy powstają podczas uprawiania sportu, w wypadkach komunikacyjnych, a nawet podczas pracy. Lokalizacja zmian dotyczy przeważnie kłykcia udowego przyśrodkowego i bocznego oraz rzepki.

            Celem leczenia uszkodzeń stawu kolanowego jest powrót do aktywności fizycznej sprzed urazu, włączając w to również aktywność sportową. Można to osiągnąć poprzez wygojenie, bądź naprawę uszkodzonych struktur, odtworzenie stabilności oraz przywrócenie prawidłowej funkcji tego stawu. Aby leczenie było skuteczne, musi być wynikiem prawidłowo postawionej diagnozy oraz zostać podjęte jak najwcześniej. Lekarz na podstawie przeprowadzonych badań powinien wiedzieć, jakie struktury anatomiczne zostały uszkodzone, jak duże są obrażenia, oraz w jak dużym stopniu została zaburzona funkcja stawu. Leczenie uszkodzeń stawu kolanowego musi być kompleksowe, czyli oprócz odpowiedniej metody należy również wdrożyć postępowanie usprawniające. W przeciwnym wypadku niemożliwe będzie osiągnięcie dobrego i długotrwałego skutku leczenia.

            Celem tych działań jest przede wszystkim wspomaganie naturalnego procesu regenerującego uszkodzone elementy stawu kolanowego poprzez: ochronę miejsca uszkodzenia, niedopuszczenie do pogłębienia się obrażeń, powstania przykurczy, zaników. Ważne jest to, żeby w wyniku tego postępowania został zniesiony ból, stan zapalny, obrzęk oraz wysięk występujący w stawie. Następnie dąży się do odtworzenia w jak największym stopniu prawidłowego zakresu ruchów, czynności mięśniowych oraz stabilności stawu, w jak najkrótszym okresie czasu. Leczenie nieoperacyjne składa się z następujących elementów: ochrona miejsca uszkodzenia, farmakoterapia, fizykoterapia, kinezyterapia. Podstawą działania leczniczego fizykoterapii jest reakcja organizmu na wymienione czynniki fizyczne, które są przez niego odbierane jako bodźce, i które wywołują odpowiednie reakcje. Leczenie fizykalne przy urazach stawu kolanowego jest wykorzystywane głównie w celu zniesienia bólu, procesu zapalnego oraz poprawy miejscowego ukrwienia i funkcji danego odcinka ciała (ciepło- i zimnolecznictwo, hydroterapia, laseroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki).

            Innym sposobem leczenia urazowych uszkodzeń stawu kolanowego jest operacja, która cechuje się znacznie większą inwazyjnością w porównaniu z postępowaniem nieoperacyjnym. Leczenie to polega na odtworzeniu prawidłowego stanu anatomicznego poprzez rekonstrukcję uszkodzonej części narządu ruchu. Do rekonstrukcji wykorzystuje się kostne i więzadłowe wszczepy sztuczne, allogenne (od innego człowieka) oraz autogenne (od siebie samego).

            Metodą powszechnie stosowaną na całym świecie jest artroskopia (zabieg operacyjny wewnątrzstawowy bez jego otwierania), natomiast artrotomię (zabieg otwarty) stosuje się już bardzo rzadko. Największymi zaletami artroskopii jest minimalne uszkodzenie torebki stawowej, zachowanie propriocepcji stawu, zmniejszenie zahamowań odruchów mięśnia czworogłowego uda, co często występuje przy artrotomii. Zaletą jest również to, że po metodzie zamkniętej nie jest konieczne stosowanie kilkutygodniowego unieruchomienia, a czas rehabilitacji ulega znacznemu skróceniu. Po zabiegu należy wdrożyć postępowanie pooperacyjne, które ma zapewnić optymalne warunki do wygojenia się, niedopuszczenie do wystąpienia powikłań i doprowadzenie do powrotu funkcji stawu. Możemy to uzyskać poprzez zastosowanie metod podobnych do tych, które praktykuje się w przypadku leczenia nieoperacyjnego, czyli poprzez farmakoterapię, fizykoterapię oraz kinezyterapię. Leczenie operacyjne daje bardzo dobre rezultaty, ponieważ pozwala szybko wrócić do aktywności fizycznej, zarówno tej rekreacyjnej, jak i wyczynowej.

            Ten skrócony opis problemu musi wam uzmysłowić, że tzw. skręcenie kolana skutkuje poważnym i długim leczeniem. Adam się wyleczył. Operacja i gips to 6 tygodni, ale leczenie usprawniające to następny rok…

Bibliografia:

1.      Czamara A.: Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva 2002, Nr 6, s. 39–50.

2.      Dragun K.: Urazy stawu kolanowego – etiopatogeneza i leczenie. Praca licencjacka. WSPiZ, Kołobrzeg 2009.

3.      Dziak A.: Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002, Nr 6, s. 9–17.

Pana somatotyp to prawdopodobnie mieszanina ekto- i endomorfika. Czyste somatotypy występują bardzo rzadko. Ektomorfik lub skrajny mezomorfik to idealny kandydat na kulturystę. Niepokojąca jest ilość energii w postaci węglowodanów, którą Pan przyjmuje i już przy niej się otłuszcza. Metabolizm węglowodanów, tłuszczów i białek jest bardzo indywidualną sprawą. Wpływ na otłuszczanie może mieć w szczególności zawartość tłuszczów w diecie.

Polecam zastosowanie rotacji (polecanej już kiedyś w MD) ze stosunkowo niską ilością węglowodanów – nawet w dni treningowe – wg schematu: 2–3 g na kilogram masy ciała w dni wysokich dawek węglowodanów, 1–2 g w dni średnich dawek i 0,5–1 g w dni niskich dawek węglowodanów.

Należy powstrzymywać się od spożywania produktów tłustych, gdyż mogą one obniżać poziom metaboliczny i stymulować otłuszczanie na drodze tworzenia malonylo-CoA. W tym celu zawsze należy oddzielać produkty tłuste od węglowodanowych, aby nie stymulować insuliny do odkładania tłuszczu. Można też zwiększyć ilość białka, co wywoła wzmożoną termogenezę, jednak nie można przekraczać 2,5–3 g na kilogram masy ciała.

Sugeruję też zwiększyć ilość powysiłkowego zużycia tlenu (EPOC), najlepiej poprzez trening interwałowy bezpośrednio po ćwiczeniach siłowych przez 20 minut. Sugerowałbym też zbadanie poziomu hormonów tarczycy. Życzę powodzenia.

            W związku z licznymi pytaniami dotyczącymi tej choroby postanowiłem napisać więcej o przyczynach, objawach i leczeniu choroby żylakowej kończyn dolnych. Niewydolność żylna stanowi poważny problem społeczny i medyczny. Bardzo wysoki odsetek dorosłych ludzi cierpi z powodu objawów typowych dla niewydolności żylnej: uczucie ciężkości nóg, kurcze mięśni podudzi, obrzęki podudzi, teleangiektazje (czyli pajączki naczyniowe), żylaki kończyn dolnych, zmiany skórne prowadzące do owrzodzeń. Przewlekła niewydolność żylna jest utrwalonym zaburzeniem odpływu krwi żyłami kończyn dolnych. Pojęcie to obejmuje zastój krwi zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich.

            Żyły kończyn dolnych stanowią dwa ściśle połączone ze sobą układy: powierzchowny i głęboki. Fizjologiczny przepływ w układzie żylnym przebiega od skóry do wewnątrz kończyny i od stóp do góry, i jest antygrawitacyjny. Działające siły, które przyczyniają się do przepływu krwi można podzielić na dwa rodzaje: siły działające z tyłu (pompa mięśniowa) i siły działające z przodu (ujemne ciśnienie w klatce piersiowej). W tym miejscu podkreślić należy pozytywny wpływ ćwiczeń angażujących mięśnie kończyn dolnych na funkcjonowanie układu żylnego. Niewydolność może dotyczyć powierzchownego układu żył, głębokiego lub obu jednocześnie. W niewydolności żył układu głębokiego dochodzi do zaburzeń jego funkcji poprzez częściową lub całkowitą niedrożność układu, niewydolność zastawek i żył łączących układ powierzchowny i głęboki. Podłoże tej niewydolności stanowią zaburzenia genetyczne. W przebiegu chorób żył (żylaki, zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy) wzmożone ciśnienie w układzie żylnym kończyn dolnych przenosi się do naczyń włosowatych, wywołując zastój w mikrokrążeniu. Powoduje to upośledzenie utlenowania i odżywienia tkanek, doprowadzając do powstania zmian troficznych i owrzodzeń.

Różne objawy związane z niewydolnością żylną stwierdza się u ok. 50–55% dorosłych kobiet oraz 40–50% mężczyzn. Głównym objawem przewlekłej niewydolności żylnej jest obecność żylaków kończyn dolnych z towarzyszącymi obrzękami tkanki podskórnej. Często dochodzi do zmian troficznych skóry w postaci przebarwień, a także do powstawania, w zaawansowanych postaciach choroby, owrzodzeń żylnych podudzi.

            Badanie ultrasonograficzne Color Duplex Doppler w ciągu ostatnich lat stało się podstawowym badaniem diagnostycznym zarówno w programach badawczych, jak i w codziennej praktyce chirurga naczyniowego lub angiologa. Prawidłowa interpretacja i wykonywanie badania wymaga jednak dużego doświadczenia i wiedzy z dziedziny chorób układu żylnego.

            Przewlekłą niewydolność żylną należy różnicować z chorobami powodującymi obrzęki i zaburzenia troficzne w obrębie skóry kończyn dolnych: obrzęki limfatyczne, zapalenie skóry i tkanki podskórnej np. róża, przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, obrzęki kończyn dolnych związane z niewydolnością mięśnia sercowego, nerek.

            W objawowym leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia żylnego kończyn dolnych z powodzeniem stosuje się preparaty zawierające diosminę, oxerutynę lub sulodexyd. Leki te wykazują działanie ochronne wobec naczyń żylnych, zmniejszają ich przepuszczalność i powodują zwiększenie napięcia ich ścian. Poprawiają powrót krwi z układu żylnego kończyn dolnych, zmniejszając nadciśnienie i zastój żylny w kończynach.

            Ważną rolę w leczeniu niewydolności żylnej związanej z żylakami kończyn dolnych odgrywa kompresoterapia. Rozróżnia się 4 podstawowe stopnie kompresji wyrobów uciskowych , które są stosowane w zależności od stopnia zaawansowania choroby żylakowej kończyn dolnych. Najniższy I stopień stosowany jest w przypadku niewielkich żylaków, a stopień IV w ciężkim zespole pozakrzepowym.

            Żylaki kończyn dolnych, a w szczególności powikłania choroby żylakowej (obrzęki, zmiany troficzne skóry z jej owrzodzeniem) wymagają leczenia inwazyjnego. Jedną z polecanych metod jest skleroterapia (obliteracja, zamykanie) żylaków kończyn dolnych.

            Skleroterapia żylaków kończyn dolnych jest od lat uznaną metodą leczenia. Ostatnia dekada przyniosła jej burzliwy rozwój za sprawą obliteracji pod kontrolą ultrasonografii duplex doppler oraz wprowadzenia pianki sklerotyzującej. Pianka sklerotyzująca to mieszanka gazu ze środkiem o aktywnym działaniu. Do jej wytworzenia używa się środków  obliterujących o charakterze detergentów. W Polsce obecnie dostępne są dwa (Polidocanol – Aethoxysklerol oraz Sodium tetradecyl sulfate – Fibro-Vein), które są również najpopularniejsze w krajach Europy Zachodniej. Wprowadzenie pianki w skleroterapii żylaków kończyn dolnych pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrych wyników terapeutycznych przy zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. Osiągnięcie tego efektu wymaga jednak znajomości istoty stosowanej metody, jak i przestrzegania kilku podstawowych zasad. Niewielu specjalistów stosuje tę metodę w leczeniu rozwiniętych żylaków kończyn dolnych. Stosowanie jej wymaga odpowiedniej wiedzy i praktyki specjalistycznej. Skleroterapia jest metodą porównywalną w swoich efektach z leczeniem operacyjnym, a przede wszystkim umożliwia bardzo szybki powrót pacjenta do aktywności zawodowej i ruchowej. Nie można przecenić wartości tej metody w przypadku osób uprawiających różne rodzaje sportów, w tym również kulturystykę i inne sporty siłowe. Sam, będąc chirurgiem naczyniowym i angiologiem, polecam i stosuję skleroterapię żylaków u wielu moich pacjentów. Należy jednak pamiętać, że jest to metoda inwazyjna i bardzo rzadko, ale niesie ze sobą różne niebezpieczeństwa dla zdrowia.

W przypadku żylaków kończyn dolnych polecane jest również leczenie operacyjne. W ciągu ostatnich kilkunastu lat doszło do znacznego udoskonalenia techniki operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Do najczęściej stosowanych i popularnych należy operacja Babcocka polegająca na podskórnym wyrwaniu (tzw. stripping) żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej za pomocą półelastycznego, metalowego zgłębnika, zakończonego kulką zwaną oliwką. Głównym celem podczas operacji niepowikłanych żylaków kończyn dolnych jest dążenie do usunięcia przyczyn nadciśnienia, które powoduje niszczenie zastawek żylnych. Lecząc chirurgicznie żylaki kończyn dolnych, należy pamiętać nie tylko o niewydolnej żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej, ale też o żyłach przeszywających, które łączą układ żylny powierzchowny z głębokim. Jedną z metod operacyjnych jest krioterapia pozwalająca na zamrożenie niewydolnych odcinków żył lub na ich usunięcie po zamrożeniu. Zasadą tej metody jest schładzanie cienkich sond do temperatury -80ºC przez podtlenek azotu przepuszczany przez te sondy pod wysokim ciśnieniem. Najnowszymi metodami usuwania żylaków kończyn dolnych są: radioablacja i wewnątrznaczyniowa ablacja z użyciem lasera (tzw. EVLT). Trzeba pamiętać, że krioterapia, laser nie są metodami nieinwazyjnymi. To normalna operacja, często w znieczuleniu ogólnym, wymagająca takich samych umiejętności jak klasyczne zabiegi operacyjne. Najmniej inwazyjnym sposobem leczenia żylaków kończyn dolnych pozostaje skleroterapia.

            Ogromne znaczenie w zapobieganiu przewlekłej niewydolności żylnej ma wysiłek fizyczny. Wysiłek ten musi być kontrolowany przez lekarza chirurga naczyniowego. Zalecany jest umiarkowany wysiłek fizyczny (spacery, bieganie, jazda na rowerze), powodujący uruchamianie pompy mięśniowej. Aktywność ruchowa powinna być związana z aktywnym wypoczynkiem oraz sportem. Nie każdy jednak charakter sportu będzie poprawiał warunki krążenia żylnego, a wręcz przeciwnie, może się przyczynić do pogłębienia istniejących już patologii. Wśród sportów odradzanych osobom cierpiącym na przewlekłą niewydolność żylną lub zagrożonym jej rozwojem należy uwzględnić te aktywności, które zwiększają obciążenia układu żylnego kończyn dolnych, ograniczają ruchomość pompy stawowo-mięśniowej lub są związane z nagłymi zmianami przepływu krwi o charakterze przyspieszeń bądź zwolnień. Wszystkie wymienione powyżej mechanizmy mogą w konsekwencji prowadzić do uszkodzenia zarówno aparatu zastawkowego, jak i samych ścian żył. W chorobach żył kończyn dolnych obowiązuje zakaz uprawiania sportów siłowych i wymagających dużego wysiłku fizycznego, a w szczególności pracy tłoczni brzusznej (kulturystyka, ciężary, wioślarstwo), jak i zakaz profesjonalnego uprawiania sportu. W grupie sportów niewskazanych są również: gra w tenisa lub piłkę nożną, jazda na nartach, a także wszelkie sporty walki. Polecane jest wyłącznie rekreacyjne uprawianie sportu. Dodatkowo każdy wyczynowo uprawiany rodzaj sportu u osób predysponowanych może prowadzić do rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej.

Sam jako chirurg naczyniowy, angiolog i specjalista medycyny sportowej leczę sportowców i umożliwiam im dalsze uprawianie wybranej dyscypliny. Warunki są dwa: stosowanie kompresjoterapii (podkolanówki, pończochy i rajstopy uciskowe), a w razie nasilenia się dolegliwości – leczenie inwazyjne (skleroterapia lub operacja). Przy powikłaniach zakrzepowo-zatorowych przewlekłej niewydolności żylnej obowiązuje całkowity zakaz uprawiania sportu. Rolą prawidłowo dobranego oraz regularnie uprawianego sportu jest usprawnienie powrotu żylnego poprzez skojarzone ruchy stawów skokowych i podudzia, gdyż dynamiczne skurcze mięśniowe wywierają znacznie większy wpływ na przepływ żylny niż skurcze izometryczne. Regularna aktywność fizyczna jest również elementem wspomagającym utrzymanie właściwej masy ciała, a pacjenci cierpiący z powodu nadwagi powinni ją zredukować, gdyż jest to czynnik ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej.

            Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej jest procesem długotrwałym. Zastosowanie właściwego leczenia i profilaktyki umożliwia ograniczenie wystąpienia najgroźniejszych powikłań choroby w postaci zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. Wszyscy pamiętamy nagły zgon naszej wspaniałej Mistrzyni w rzucie młotem. Powodem był zator tętnicy płucnej. Dlatego zawsze należy pamiętać o profilaktyce, leczeniu farmakologicznym, stosowaniu wyrobów uciskowych i stałej kontroli u specjalisty chirurga naczyniowego, dysponującego aparatem ultrasonograficznym.

Bibliografia:

1.      Drążkiewicz T., Ziaja K., Zejc D.: Chirurgiczne leczenie żylaków. W: Poradnik leczenia chorób żył. Pod red. Ziaja K., ŚlAM Katowice 1996, 79–84.

2.      Drążkiewicz T.: Leczenie uciskowe chorób żył. W: Poradnik leczenia chorób żył. Pod red. Ziaja K., ŚlAM Katowice 1996, 71–77.

3.      Ruciński A., Korta K., Pupka A., i in.: Pianka sklerotyzująca – rewolucja w skleroterapii żylaków kończyn dolnych. Twój Mag. Med. 2004, R. 9 nr 1, 37–40.

4.      Pupka A.: Przewlekła niewydolność żylna. W: Medycyna rodzinna – co nowego? T.1pod red. Steciwko A.; Wrocław: Cornetis, 2010, 268–272

            Każdy mail traktowany jest przeze mnie i Redakcję z pełną powagą. W szczególności dotyczący tak poważnej choroby jak zaburzenia rytmu serca. Należy podkreślić, że to właśnie zaburzenia rytmu serca najczęściej prowadzą do nagłego zgonu wśród sportowców. Ważna jest diagnostyka rodzaju i przyczyny częstoskurczu. Groźniejszy jest częstoskurcz komorowy, który najczęściej zmusza do znacznego ograniczenia wysiłku fizycznego. Zwykle też częstoskurcz nadkomorowy jest zaleceniem do wykonywania wysiłków fizycznych o małej intensywności. Zwłaszcza, jeśli tak jak u Pana, dochodzi do nasilania częstoskurczu. Myślę, że u Pana chodzi właśnie o taki rodzaj zaburzeń rytmu serca. Opisywanie zaburzenia rytmu serca wymagają wnikliwej diagnostyki kardiologicznej (ultrasonografia przezskórna i przezprzełykowa, próby wysiłkowe, badanie pracy serca metodą Holtera). Skoro jest Pan leczony, to taka diagnostyka była chyba wykonana. Jednak nasilanie zaburzeń rytmu serca wskazuje na uzupełnienie diagnostyki, a może również zmian w postępowaniu terapeutycznym. Żadna dieta i dozwolone suplementy nie wpłyną na mięsień sercowy. Również nie ma zestawu ćwiczeń, które „wzmocnią” Pana serce. W wyniku wysiłku fizycznego dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, który może nasilić istniejące zaburzenia.

Witam! Najpoważniejszy uraz to uszkodzenie więzadła krzyżowego w stawie kolanowym. Są dwa i oba stabilizują przesuwanie się płaszczyzn stawu kolanowego względem siebie do przodu i tyłu. W zależności od urazu i sposobu rekonstrukcji, rehabilitacja może trwać od 2–3 miesięcy do roku. Myślę, że jeszcze długi czas masowy trening na nogi nie będzie możliwy... Rehabilitacja stawów kolanowych jest jedną z trudniejszych i musi się odbywać pod kontrolą rehabilitanta. Chodzi o pełen wyprost i zgięcie, a także o odbudowanie siły mięśnia czworogłowego i dwugłowego uda.

            Tym razem omówię problem transplantacji nerek u sportowców. Może to dotyczyć również osób uprawiających kulturystykę. Coraz więcej doniesień naukowych podkreśla wzrost zachorowalności na choroby nerek właśnie w tej grupie sportowców. Choroby te często prowadzą do niewydolności nerek i wymagają stałej dializoterapii. Taka przyszłość rujnuje zdrowie i karierę sportowca. Trudno jednoznacznie wskazać przyczyny uszkodzenia nerek u trenujących kulturystykę czy inne sporty siłowe. Jest ich kilka: przyjmowanie sterydów, gwałtowny wzrost masy mięśniowej, niekontrolowane spożywanie suplementów (za dużo białka, kreatyny), skrajne odwadnianie się przed zawodami (ze stosowaniem leków moczopędnych). Czy w przypadku wystąpienia skrajnej niewydolności nerek można jeszcze uratować życie, zdrowie i karierę sportowca? Taką szansę daje przeszczep nerki.

            Przeszczep nerki w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat istotnie poprawił jakość życia pacjentów z niewydolnością tego narządu. Nowe standardy leczenia immunosupresyjnego dodatkowo wydłużają okres prawidłowego funkcjonowania przeszczepu. Osoby po transplantacji nerki żyją coraz dłużej i skarżą się na coraz mniej dolegliwości, a ich jakość życia jest statystycznie lepsza niż u pacjentów dializowanych. Jednym z nierozwiązanych problemów pozostaje nadwaga, którą ma 2/3 pacjentów po przeszczepie nerki. Skutecznym rozwiązaniem byłby regularny wysiłek fizyczny, który pozwala zmniejszyć masę ciała, a ponadto obniża ryzyko miażdżycy, cukrzycy i osteoporozy.

Wielu pacjentów po transplantacji nerki uprawiało sport przed rozwinięciem się choroby i chciałoby powrócić do treningów. Ludzie ci często mają obawy, czy ich organizm będzie dobrze tolerował wysiłek fizyczny, a także, czy ewentualne urazy nie wpłyną niekorzystnie na przeszczepioną nerkę. Są autorzy potwierdzający, iż umiarkowana aktywność fizyczna powinna być zalecana u pacjentów po przeszczepie, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Osoby trenujące po transplantacji nerki mają lepszą jakość życia, wydolność fizyczną i niższe wartości BMI w porównaniu z tymi, którzy nie ćwiczą. Badania przeprowadzone wśród uczestników „2006 Canadian Transplant Gamet” pokazały, że osoby po przeszczepie nerki mają trochę gorszą wydolność oddechową niż w populacji ogólnej. Niemniej jednak, pacjenci po transplantacji dobrze tolerują wysiłek fizyczny i mogą osiągać wyniki sportowe porównywalne z osobami zdrowymi.

Od wielu lat na świecie działa Word Transplant Games Federation (WTGF), która jest międzynarodową organizacją skupiającą osoby uprawiające sport po przeszczepie. Jej działalność znacznie się przyczyniła do wzrostu liczby dawców na świecie. Organizuje imprezy sportowe, które pozwalają wielu osobom po przeszczepie uczestniczyć w profesjonalnie zorganizowanych zawodach sportowych. Problemem pozostaje odpowiedź na pytanie, czy intensywna aktywność fizyczna i uprawianie potencjalnie urazowych sportów nie zwiększa ryzyka pogorszenia stanu zdrowia pacjentów po przeszczepie nerki. Na świecie są pojedyncze przykłady osób, które przeszły transplantację nerki i powróciły do zawodowego sportu, jak np. zawodnicy NBA Alonzo Mourning i Sean Elliott, zawodnik rugby Jonah Tali Lomu, czy piłkarz Ivan Klasnic. W literaturze naukowej opisano również przypadek boksera walczącego po przeszczepie nerki i jego stan zdrowia nie uległ pogorszeniu. Pojawiło się także doniesienie o tym, że niektóre formy aktywności fizycznej mogą być potencjalnie niebezpieczne dla położonego w dole biodrowym przeszczepu, np. wspinaczka z użyciem uprzęży. Nie przeprowadzono jednak badań na większej grupie osób, które określałyby, czy intensywne treningi i uprawianie urazowych sportów może być niekorzystne dla zdrowia pacjenta po transplantacji.

Na te pytania odpowiedziały ankiety przeprowadzone wśród członków Polskiego Stowarzyszenia Sportu po Transplantacji, które jest polskim oddziałem WTGF, a także wśród członków Polskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych i Po Przeszczepie Nerki. Ankiety te przeprowadził zespół młodych naukowców pod moim kierownictwem.

Większość pacjentów po przeszczepie nerki ma nadwagę. Średnie wartości BMI w tej grupie chorych są wyższe niż w populacji ogólnej. Zgodnie z otrzymanymi przez nas wynikami, osoby aktywne fizycznie po przeszczepie mają niższy poziom cholesterolu całkowitego, triglicerydów i mają niższe wartości BMI niż niećwiczący. Średnie wartości BMI były w granicach normy u umiarkowanie i intensywnie trenujących. Pozwala to zmniejszyć ryzyko rozwoju miażdżycy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i złamań patologicznych w przypadku współistniejącej osteoporozy.

U opisywanych przez nas pacjentów, zarówno umiarkowane, jak i intensywne treningi poprawiały własną ocenę stanu zdrowia, sprawności fizycznej i zmniejszały częstość występowania objawów chorobowych. Wielu pacjentów obawia się, że wysiłek fizyczny spowoduje ból w miejscu, gdzie przeszczepiono nerkę. Często jest to powodem rezygnacji z aktywności ruchowej. Zgodnie z naszymi badaniami, uprawianie sportu nie powodowało częstszego pojawiania się bólu w miejscu operowanym. Pacjenci po przeszczepie mogą zatem ćwiczyć bez większych obaw o pojawienie się tego rodzaju dolegliwości. U jednej osoby z grupy umiarkowanie ćwiczących zaobserwowano nawrót zapalenia trzustki, jednak trudno powiązać ten fakt z uprawianiem sportu. U jednego z pacjentów zaobserwowano białkomocz po długim treningu. Jest to zjawisko pojawiające się również u zdrowych ludzi, a jeżeli mija po krótkim czasie, nie powinno budzić obaw. Stwierdzono także wzrost poziomu kreatyniny u osoby ćwiczącej na siłowni. Przyczyną tego faktu było zwiększenie masy mięśniowej przez wspomnianego pacjenta. Klirens kreatyniny pozostał w granicach normy. Potencjalną komplikacją podczas intensywnego treningu mogą być zaburzenia wodno-elektrolitowe. Przeszczepiona nerka nie zawsze w wystarczający sposób reaguje na niedobór lub nadmiar elektrolitów i duża ich utrata może się potem przyczynić do powstania zaburzeń rytmu serca. Dlatego częsta kontrola poziomu potasu we krwi jest w pełni uzasadniona, zwłaszcza u ćwiczących pacjentów z chorobami serca i gorszymi wskaźnikami funkcji nerek.

Leczenie preparatami sterydowymi powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy. Dodatkowym czynnikiem, który nasila rozwój tej choroby jest osteodystrofia nerkowa. Należałoby odpowiedzieć na pytanie, czy intensywne treningi zwiększają, czy zmniejszają ryzyko złamań patologicznych w tej grupie chorych. Dowiedziono, że regularne uprawianie sportu wpływa korzystnie na obrót kostny, przebudowę kości i zmniejsza ryzyko rozwoju osteoporozy. Ponadto, niższa masa ciała u trenujących pacjentów zmniejsza obciążenie kości i stawów. U żadnego z ćwiczących pacjentów nie doszło do złamania, nawet u tych uprawiających potencjalnie urazowe sporty. W przypadku osteoporozy, uprawianie sportu nie zwiększa ryzyka złamań. Niemniej jednak, u pacjentów długo dializowanych, albo długo niećwiczących po przeszczepie nerki, warto wykonać badania stwierdzające, czy gęstość kości nie jest zbyt niska, aby rozpocząć intensywne treningi.

Osoby po przeszczepie nerek należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę niedokrwienną serca. Aktywność fizyczna jest ogólnie przyjętą metodą zapobiegania rozwinięcia się nadciśnienia tętniczego, miażdżycy i cukrzycy, a zatem trening fizyczny powinien być zalecany wszystkim pacjentom po przeszczepie nerki, u których nie współistnieją choroby będące przeciwwskazaniami do uprawiania sportu.

Kolejnym problemem jest uprawianie urazowych sportów. Pacjenci, którzy trenowali takie sporty boją się, że uraz w okolicy operowanej może być przyczyną uszkodzenia przeszczepionego narządu. U badanych przez nas pacjentów nie doszło do ani jednego przypadku uszkodzenia przeszczepionego narządu, nawet u pacjentów uprawiających sporty urazowe (jazda na rowerze górskim, jeździectwo, narciarstwo zjazdowe, snowboarding). Opisano przykład sportowca, który trenował boks i nie uszkodził przeszczepionej nerki, ale nie ma możliwości przeprowadzenia badań określających wpływ regularnych urazów na stan przeszczepionej nerki. Pacjenci po transplantacji nie powinni uprawiać sportów, w których dochodzi do uderzeń lub mocnego nacisku w okolicach dołów biodrowych, np. sporty walki.

Wydaje się, że takie formy aktywności fizycznej jak bieg, jazda na rowerze czy gra w tenisa ziemnego niosą znikome ryzyko pogorszenia funkcji przeszczepionej nerki. Pacjentów tuż po przeszczepie należy najpierw zachęcać do niewielkich wysiłków, takich jak wchodzenie po schodach czy dłuższe spacery. Później mogą zacząć próbować innych form aktywności fizycznej, np. pływania czy biegania. Powinno to jednak nastąpić dopiero po dokładnym wygojeniu się rany pooperacyjnej i ustąpieniu objawów bólowych, gdy zachodzi pewność, że nerka ustabilizowała się w dole biodrowym (nerkę wszczepia się w dół biodrowy przyjmującego narząd).

Reasumując, uprawianie sportu po transplantacji jest niewątpliwie ważnym elementem w procesie rehabilitacji. Wpływa korzystnie na ogólny stan zdrowia, samopoczucie i poprawia jakość życia. Bieganie, jazda na rowerze, gra w tenisa niosą znikome ryzyko pogorszenia funkcji przeszczepionej nerki. Literatura fachowa i przykłady zawodowych sportowców pokazują, że przejście przeszczepu nie musi zmniejszać sprawności fizycznej. Wyniki przeprowadzonych przez nas badań pozwalają stwierdzić, że regularna aktywność fizyczna wpływa korzystnie na stan zdrowia pacjentów. Nawet intensywne treningi i uprawianie potencjalnie urazowych sportów nie zwiększają ryzyka pogorszenia funkcji przeszczepu.

Mamy więc światło w tunelu. Transplantolodzy potrafią przywrócić do zdrowia i sportu nawet tych, którzy bez kontroli przyjmują różne suplementy, stosują SAA i leki moczopędne, a także osoby ćwiczące bez porad i kontroli trenerów.

1.       Einollahi B., Nafar M., Taheri S. i wsp. Renal allograft in a professional boxer. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(2): 241–3.

2.      Pupka A., Płonek T., Marczak J. i wsp. Influence of physical activity on the health condition of people after organ transplantation. Medycyna Sportowa 2008; 12: 142–145.

3.      van der Mei SF, Groothoff JW, van Sonderen EL i wsp. Clinical factors influencing participation in society after successful kidney transplantation. Transplantation 2006; 82(1): 80–5.

            Współczesny sport, szczególnie wyczynowy, jest nierozerwalnie związany z submaksymalnym i maksymalnym wysiłkiem. Tylko trening na takim poziomie pozwala uzyskiwać liczące się wyniki. Stawia to przed organizmem sportowca bardzo wysokie wymagania. Powszechnie uważa się, że układami, które muszą być odpowiednio wydolne są: układ krążenia, układ oddechowy i układ ruchu. Wydolność tych układów podlega kontroli wstępnej i okresowej. Okazuje się jednak, że układ krążenia jest najczęściej utożsamiany tylko z sercem, przy pominięciu stanu naczyń krwionośnych. Takie uproszczenie może prowadzić do przeoczenia bardzo niebezpiecznej patologii, jaką jest tętniak aorty, a to z kolei może spowodować nagły zgon pozornie zdrowego sportowca. Spośród różnych czynników ryzyka powstawania tętniaków, dla sportowca najważniejsze są czynniki genetyczne i mechaniczne. Do procesu kwalifikacji sportowca należałoby wprowadzić ich ocenę.

Tętniak prawdziwy i rozwarstwiający           

Tętniak prawdziwy to miejscowe poszerzenie wszystkich warstw ściany naczynia w wyniku procesu patologicznego. Wyróżniamy także tętniaki rozwarstwiające, w których dochodzi do rozdzielenia warstw ściany naczynia. Aorta jest tętnicą typu sprężystego. Dzięki specyficznej budowie ściany, ma zdolność biernego rozciągania się pod wpływem ciśnienia krwi oraz kurczenia się w czasie jego spadku. Prowadzi to do zmiany pulsacyjnego przepływu krwi na bardziej stały i odpowiada za utrzymanie ciśnienia rozkurczowego. Aortę tworzą liczne włókna sprężyste, zbudowane z elastyny i kolagenu. Taka budowa zapewnia elastyczność i odporność na ciśnienie panujące wewnątrz naczynia. Trwałość takiej konstrukcji jest ogromna, lecz ograniczona. Po przekroczeniu pewnej wartości obciążenia następuje utrata elastyczności i zmęczenie włókien sprężystych, które wówczas ulegają trwałemu odkształceniu, co w konsekwencji prowadzi do tętniakowatego poszerzenia aorty. Tak powstaje tętniak prawdziwy. Najczęściej występuje w brzusznym odcinku aorty.

Nieco inaczej powstaje tętniak rozwarstwiający. W razie gwałtownego wzrostu ciśnienia lub urazu może dojść do pęknięcia błony wewnętrznej i środkowej oraz ich oddzielenia od głębszych warstw. Powstaje śródścienny krwiak. Strumień krwi wtłaczany do tak powstałego kanału powoduje dalsze odwarstwianie. Może to prowadzić, w zależności od lokalizacji, do zaciśnięcia ważnych życiowo naczyń (wieńcowe, szyjne, trzewne) lub uszkodzenia zastawki aortalnej serca. Rozwarstwienie dotyczy najczęściej części wstępującej łuku aorty.

Znanych jest wiele czynników powodujących osłabienie ściany aorty.

Czynniki genetyczne – białka budujące błonę środkową naczynia są kodowane przez konkretne geny. W przypadku zaistnienia mutacji w którymś z nich, dochodzi do syntezy białka o zmienionej budowie oraz mniejszej wytrzymałości niż białko prawidłowe. Tak osłabiona ściana naczynia łatwo ulega deformacji pod wpływem ciśnienia krwi. Część białek budujących błonę środkową jest identyczna z tymi, które wchodzą w skład powięzi mięśni i więzadeł. Wyjaśnia to fakt częstego współistnienia przepuklin (szczególnie pachwinowych) i wad narządu ruchu obok tętniaków aorty. Do innych czynników genetycznych należy zaliczyć wrodzone defekty inhibitorów proteaz. Ich dysfunkcja prowadzi do słabo poznanego procesu degradacji włókien sprężystych. Udowodnione tło genetyczne skłania do dokładnego zbierania wywiadu rodzinnego podczas badania sportowca.

            Czynniki mechaniczne – w procesie poszerzania się aorty ważną rolę odgrywają siły rozciągające, wywierane przez ciśnienie krwi. Są one szczególnie duże w przypadku nadciśnienia tętniczego nie leczonego lub źle leczonego. Groźne są krótkotrwałe skoki ciśnienia podczas dużego wysiłku, np. podczas uprawiania dyscyplin typowo siłowych. Innym czynnikiem mechanicznym może być uraz, który prowadzi najczęściej do powstania tętniaka rzekomego lub rozwarstwiającego.

            Czynniki infekcyjne – we wszystkich tętniakach aorty występuje stan zapalny o różnym nasileniu, na który składają się interakcje komórek odpornościowych, wytwarzanych przez nie enzymów i cytokin. Według współczesnej teorii może on być on skierowany przeciwko Chlamydia Pneumoniae – atypowej bakterii wewnątrzkomórkowej, którą wykrywa się w połowie tętniaków, a nie występuje w ścianie zdrowego naczynia.      

Zdecydowana większość tętniaków jest wykrywana przypadkowo, podczas badania pacjenta w innym kierunku. Podstawą jest wywiad i badanie fizykalne. Badanie ultrasonograficzne jest najprostszym i najtańszym badaniem obrazowym. Poza stwierdzeniem obecności tętniaka daje możliwość wykonania jego pomiarów, określenia lokalizacji względem innych narządów, stwierdzenia nacieku zapalnego. W przypadku zastosowania metody znakowania kolorem, albo podwójnego kolorowania (Duplex Doppler) możliwe jest potwierdzenie wynaczynienia krwi, a czasem także przybliżone wskazanie miejsca ewentualnego pęknięcia. Bardziej skomplikowane badania to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Leczenie tętniaka

            Jedyną metodą leczenia tętniaka jest leczenie operacyjne. Wskazania do leczenia ustala się zarówno w trybie pilnym jak i planowym. Pilnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego są przypadki tętniaków objawowych i pękniętych. Do zabiegu w trybie planowym kwalifikują się chorzy z tętniakiem o średnicy 5–6 cm w jamie brzusznej lub 5–7 cm w klatce piersiowej oraz chorzy z szybkim powiększaniem się tętniaka potwierdzonym we wspomnianych badaniach obrazowych. W każdym przypadku należy rozważyć, czy ryzyko zabiegu operacyjnego nie przekracza ryzyka związanego z ewentualnym pęknięciem tętniaka. Zawsze należy wziąć pod uwagę współistnienie chorób internistycznych takich jak: niedokrwienie mięśnia sercowego, nadciśnienie, niedokrwienie mózgu, niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność nerek, niewydolność wątroby, choroba wrzodowa oraz obecność zmian nowotworowych.

            Operacja tętniaka aorty polega na wszczepieniu w jego światło protezy naczyniowej. Można to osiągnąć, stosując techniki tradycyjne albo endowaskularne. Metoda klasyczna polega na wszczepieniu w miejsce tętniaka protezy naczyniowej z szerokiego dostępu chirurgicznego, często wiążącego się z otwarciem klatki piersiowej. Metoda wewnątrznaczyniowa to umieszczenie stentgraftu, czyli protezy wewnątrznaczyniowej, w świetle tętniaka z dostępu przez naczynie obwodowe za pomocą systemu specjalnych prowadników. Współcześnie stosowane protezy naczyniowe to w większości protezy politetrafluoroetylenowe i dakronowe. Pod względem kształtu, protezy dzieli się na proste i rozwidlone. Dostępne są w różnych rozmiarach i kombinacjach średnic. Stentgraft to połączenie klasycznej protezy naczyniowej i sprężystego rusztowania metalowego. Taka konstrukcja umożliwia implantację przez naczynie obwodowe o niewielkiej średnicy, a następnie rozprężenie w świetle tętniaka.

            Kwalifikacja sportowca do treningu i nadzór nad jego stanem zdrowia jest bardzo odpowiedzialnym zadaniem lekarza medycyny sportowej. Powinien on wychwycić wszelkie patologie zagrażające życiu podczas znacznych wysiłków, także te związane z układem naczyniowym. Na podstawie precyzyjnego wywiadu i badań obrazowych można rozpoznać obecność tętniaka aorty. Tak obciążona osoba powinna zostać zdyskwalifikowana, jeśli chodzi o uprawianie dyscyplin siłowych oraz powinna podlegać wnikliwej kontroli okresowej. Wczesne rozpoznanie i odpowiednia kwalifikacja pozwala na dobór najlepszej metody operacji, uniknięcie groźnych powikłań i śmierci.

1.      W. Noszczyk: Tętniak aorty brzusznej. Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL 1998. S. 463–480.

2.      A. Pupka, J. Skóra, Kałuża G i in: The detection of Chlamydia pneumoniae in aneurysm of abdominal aorta and in normal aortic wall of organ donors. Folia Micriobiol 2004. S. 79–82.

3.      N. Sakalihasan, R. Limet: Abdominal aortic aneurysm.  Lancet 2005. S. 1577–1589.